Cuestionario 1: Solicitud

Fecha:
Día
Mes
Año
 
   1.- Datos de la organización
 
Nombre:
 
Razón Social:
 
RFC:
 
Teléfono:
     
e-Mail:
 
Dirección / Ubicación:
Calle:
 
Colonia:
 
Código Postal:
Entre calles:
 
y
Municipio:
 
Localidad o Ciudad:
La propiedad es:
 Rentada Prestada Propia En comodato Filial
Ubicación:
 
Dirección / Fiscal:
Calle:
 
Colonia:
 
Código Postal:
Entre calles:
 
y
Municipio:
 
Localidad o Ciudad:
 
La Institución se clasifica como:
 Asistencial Educativa Moral
Ha recibido con anterioridad donativos de Fomento Moral y Educativo:
 Si No
 
   2.- Nombre de los dirigentes en la Organización
 
Consejo / Patronato:
 
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres(s)
Representante legal:
Presidente(a):
Tesorero(a):
Secretario(a):
Vocal:
Vocal:
Vocal:
Director(a):
Contacto con:
 
   3.- Constitución
 
Fecha de obtención de la personalidad jurídica:
Día Mes Año
Ultima fecha de publicación en Diario Oficial:
Día Mes Año
Misión de la Organización:
 
Objetivo general de la Organización:
 
Población a la que beneficia principalmente (niños, mujeres, adultos mayores, etc.):
 
Número total de empleados en la organización:
  Hombres:  
  Mujeres:  
Personas que trabajan no remunerados:
  Hombres:  
  Mujeres:  
Fuentes de ingresos:
 Aportaciones de Beneficiarios; Aportaciones de los integrantes de la OSC; Donativos de empresas; Donativos de personas físicas; Donativos de gobierno; Realiza eventos sociuales, culturales y deportivos; Venta de productos; Otros (especifique)
Otra:
Número de personas beneficiadas ejercicio anterior:
  Hombres:  
  Mujeres:  
 
   4.-
 
1.- Nombre del proyecto:
 
2.- Este proyecto se clasifica dentro de:
   Asistencial Educativa Moral
3.- Necesidad o problema detectado, para lo cual se solicita el apoyo:
 
4.- Objetivos generales del proyecto:
 
5.- Resultados esperados del proyecto:
 
6.- Núm. de beneficiarios directos del proyecto:
  Hombres:  
  Mujeres:  
  Niños:  
7.- Duración total del proyecto:
 
(en semanas)
8.- Presupuesto total para el proyecto:
 
($)
9.- Fondos obtenidos hasta la fecha:
 
($)
10.- Monto solicitado:
 
($)
11. Área de aplicación: (Marque la aplicación principal del proyecto)
 Becas; Sostenimiento; Capacitación; Gasto operativo; Equipamiento; Proyecto específico; Remodelación;
 
12. Donantes principales de la institución:
 
   5.- Anexar lo siguiente
 
 
Anexe los documentos solicitados:

1.- Certificación de la Junta de Beneficiencia del Estado de Nuevo León.
 
2.- Informe y fotografías (avances) en que nos reporten en qué se utulizó el donativo anterior.
 
3.- Copia de la ultima publicación en el diario oficial donde aparecen como Instituciones Autorizadas para recibir donativos.
 
4.- Copia del Acta Constitutiva. (Salvo modificación).
 
5.- Copia de la carta de renovación anual entregada y sellada por la Secretaría de Hacienda o la realizada por vía internet.
 
6.- Estados financieros del ejercicio anterior (Balance y Estado de Resultados).
 
7.-Fotografía digital de la fachada de la institución:
 
Por favor, antes de enviar la información escriba el código que aparece acontinuación:
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    San Pedro Garza García, CP. 66220,
    Nuevo León, México.
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